21世纪经济报道记者 林昀肖 北京报道
2021年11月,国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》,指出到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。
在近日举行的第一届医保支付改革论坛中,首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍向21世纪经济报道等媒体表示,对照支付改革推进的时间表和路线图,当前三年行动计划抓扩面、建机制、打基础、推协同都已较为全面地完成任务。
当前,我国医保支付方式改革目标、方向、路径等顶层设计已经明确。通过改革,实现医保基金更加安全有效;引导医疗机构转变运行机制,控制不合理成本消耗,推动内涵式、精细化高质量发展;创新药、新技术、新材料除外支付和特例单议机制等支持医药产业创新发展;合理控制就医经济负担,让人民群众获得高质量、有效率、可负担的医药服务。
今年是DRG/DIP付费方式改革三年行动计划收官之年,已经实现了“全覆盖”,但医保筹资增长与医药供给侧的运行发展、群众对高品质医疗服务的需求等难以匹配,支付改革的专业性强、复杂度高,深化改革、提质增效还面临多重挑战。
对于提质增效方面仍存在的挑战,应亚珍指出,从医保方而言,各地实施的质量仍存在较大差异。从医院方来说,协同改革仍存在差距。同时,提质增效受制于基础条件,是支付改革不能承受之重。
在医保支付改革新方案、新机制下,如何持续深化改革?应亚珍认为,要通过供给侧协同改革,构建中国式现代化的以病种付费为主的多元复合式医保支付方式。同时,按病种付费要逐步配套以按病种管理及待遇保障政策,守住“保基本”,做实“多层次”。最后,要做好专业支撑,助力改革行稳致远。
成效显现,挑战尚存
医保支付改革的目标是实现多方共赢,应亚珍指出,从医保方而言,要实现基金更加安全有效,对支付的另一方医疗机构而言,要赋能医疗机构的增效发展。此外,是为参保人员提供价值医疗、价值医保,从具体政策来讲,医保通过总预算,以及各个关键要素配套机制的实施,实现科学支付,来确保基金的安全有效。
“在该过程当中,改革先进的省地医保部门,把领导重视付诸实际行动,动态监测、分析、反馈医疗行为,包括医疗机构的服务量、诊疗行为医疗费用等。同时,科学制定按病种付费区域总额预算、四个核心要素,落实沟通协商机制,找准改革中堵点、加强监管考核进行引导,改革成效持续提升。”应亚珍表示。
对医疗机构而言,应亚珍指出,医疗机构协同响应基础信息、数据质量提升,注重物耗成本管控,以及转变内部运行机制,助力医院高质量发展,与公立医院高质量发展三提升三转变的目标完全呼应。同时对医药产业而言,创新药、新技术、新材料通过支付中的除外机制、特例单议机制等支持医药产业创新发展。“参保患者在这一过程中,达到无效医疗减少、就医负担得到合理控制的目标。”
当前,三年行动计划已取得一定成效,但在提质增效方面仍存在挑战。应亚珍指出,从医保方来说,各地实施的质量、进展、深度方面存在较大差异。首先,各地专业人力队伍配备有多有少,有强有弱;其次,是区域总额预算在实施当中约束力方面,有些地区比较到位,也有些地区则导致基金年度中出现差值;第三,是DRG/DIP中一些关键要素的制定,以及其中大数据应用能力不足;此外,是监管智能审核、考核结果手段、工具支撑力尚未到位。
“一些地方不能回避的是,对支付改革的内在逻辑、专业性、复杂性认识不足,推动改革流于形式、停留表面的现象仍有所存在。没有下功夫真正掌握按病种付费的关键技术和核心机制,甚至走偏走样,我们在调研时发现上述现象依旧存在。”应亚珍坦言。
从医院方来说,协同改革仍存在差距。应亚珍指出,这首先表现为从做多“项目”变为做多“病例”“抢分值”,这体现在住院率的快速上升,已达到21.4%的历史高位。从动作上而言,分解住院、重复住院、低标入院的现象较为普遍;从病例分布结构而言,“未特指”主诊断病例大量增加、CMI无端提高,可以看到医疗机构存在应对DRG/DIP付费的一些异常诊疗行为。
“这种结果会导致出现单一结果或多个结果同时并存,从而导致单价贬值或医保基金超支或支付率下降,或者可能三个情况同时并存。”应亚珍强调。
同时,院内绩效考核尚未真切关注“病种”内在规律,应亚珍指出,这种病种后面有延续项目付费下的绩效管理惯性,把病种支付标准这一个平均数演化为每个病例费用“限额”,改革传导机制变形,管理者走偏,从而也导致一些临床医生感觉到不理解、不认同,影响改革效果。
对于上述医保方案和医院方案存在的弱项和挑战,应亚珍认为,放大而言,支付改革实际上能够解决的问题、缓解的矛盾有限,仍存在局限性。支付改革本身是要使支付标准更加科学,使各个医疗机构间分配更加公平,但提质增效受制于一些基础条件,即支付改革不能承受之重,医保筹资、参保待遇、医疗费用三者间的“三角”均衡已经受到较大挑战。
应亚珍介绍,在2023年,我国整体医保基金运行压力尤为严峻,在经过2022年疫情的低谷后,2023年出现筹资增速远远跟不上费用增速的剪刀差。在2022年,人均筹资和人均住院费用增速都处于低谷;在2023年,职工医保的人均筹资增速为7.2%,但人均住院费用增速已达到17.8%,居民医保筹资增速百分比为个位数,但是人均住院费用增速却达到20%。其中,居民医保压力更甚,80%医药费用集中在住院,基本医保基金收支平衡受到供给侧和需求方冲击。
深化改革行则将至
当前,在改革新方案、新机制下,应亚珍指出,医保方式不断优化完善,医疗机构也要协同配合,不断动态改进。在供给侧协同改革中,医疗机构基础条件要具备,同时,医疗资源配置规模适宜、结构优化,尤其是基本医疗服务对应的资源,目前基本医保一家独大,已经不堪重负。
“对医疗机构而言,学科发展规划和运行机制转变是支付改革成功的重要条件。要把支付改革的压力、动力留在院级管理层,而不是分解给每名医生。要正确理解病种支付标准,平均数的管理内涵,平均数下一定要有高有低,不能作为统一的一刀切内部考核标准。在运行机制方面,包括院内全面预算管理、成本管控、绩效考核等机制都要从项目付费思路转向病种付费。”应亚珍分析称。
其次,多元复合支付方式要拓宽拓深,也是下一步改革方向。应亚珍介绍,具体而言,包括医共体支付改革助推整合型医疗服务体系建设,通过医共体按人口总额预付,实现了以全人群健康为导向,引导医疗机构整个服务体系能够实现今后医网融合关口前移。
第三,是省内跨地、跨省异地实施DRG/DIP,需要把项目付费空白盖住。此外是DRG/DIP优化、融合,形成统一规范的病种付费体系。最后要构建中国式现代化的以病种付费为主的多元复合支付制度。
在更深更远的研究思考层面,应亚珍提出按病种付费逐步配套以按病种管理及待遇保障政策。即在按病种付费的同时,无论医保方还是医疗方,病种管理中如何以病种作为单元来管理,如何将待遇保障政策与病种支付管理配套。“一些层面上的深化配套改革还有很多功夫要做,总体而言,通过该措施,可以提高医疗资源配置效率,并提升其支付杠杆作用。”
在深化改革中,也要做到守住“保基本”,做实“多层次”。应亚珍表示,在医疗资源整体规模扩大的情况下,需要满足人民群众多层次的医疗服务需求,人民群众多层次医疗服务需求应与医保的多层次间形成有机搭配。
“因此,划清基本医保“保基本”边界是各项改革有序推进、提质增效的基础。同时,构建“1+3+N”多层次保障制度体系满足群众多层次医疗服务需求,当是治本之策,确保基本医保高质量、可持续发展。否则如果说所有的费用、目录内容,包括所有机构全部要进入基本医保,基本医保根本不堪重负,各种矛盾一定会更加尖锐激化。”应亚珍分析称。
此外,要做好专业支撑、助力改革行稳致远。应亚珍指出,要充分认识支付改革的专业性、复杂性、长期性,同时,在理论、技术规范、运行监测、效果评价方面提供专业支撑,在积极行动上做好技术指导、宣传培训、研讨交流、打造专业队伍。
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