21世纪经济报道记者 韩利明 上海报道
日前，信用中国官网显示，昆山虹桥医院有限公司因重复收费等违规收费行为，被昆山市医疗保障局罚款188万余元。
重复收费，是今年医保局曝光的医院违规使用医保基金典型问题中，主要涉及的七类问题之一，此外还包括分解收费、过度检查、串换项目等。
昆山虹桥医院官网显示，该院始建于2006年3月，是一所二级综合医院，是江苏省爱婴医院、昆山市医保（生育险）定点单位。根据公开报道，此前曾网传该院“要求医生让患者消费到7000元”。针对该消息，昆山市卫生健康委在今年8月牵头成立专项调查组，对昆山虹桥医院依法依规展开调查。
经查，昆山虹桥医院存在涉嫌未遵守相关诊疗规范、未按规定填写病历资料、抗菌药物使用不规范等违法违规行为。昆山市卫生健康委已于当月12日正式立案，且已完成调查取证、合议、合法性审查、《行政处罚事先告知书》送达等程序。
记者据信用中国官网披露的数据初步统计，今年以来，昆山虹桥医院因未按规定填写病历资料、未取得许可擅自从事产前诊断（筛查）、诊疗活动未严格遵守诊疗相关规范及常规等行政违法行为，已合计被罚款21.7万元。
大股东旗下医院曾多次“骗保”
天眼查显示，昆山虹桥医院法定代表人是王为民，大股东是上海美迪亚医院投资集团有限公司（下称“美迪亚集团”）。美迪亚集团在全国投资成立了8家民营医院，包括深圳港龙医院、杭州天目山医院、上海闵行虹桥医院、温州建国医院、上海健桥医院等，分布于深圳及江浙沪各地。
根据公开资料，美迪亚集团旗下各家医院均曾有过被行政处罚的情况。其中，无锡虹桥医院有限公司因2022年1月1日至2024年9月22日期间，存在虚假就医、伪造变造资料、虚构医药服务项目的行为，被无锡市医疗保障局罚款5895万余元，曾一度在业内引起轩然大波。
国家医保局的通报资料显示，无锡虹桥医院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，其中，王为民作为医院法定代表人、实控人，与院长胡玉芝、无锡市癌症康复协会分队负责人陶燕娜等人勾结，以虹桥医院有“优待”为名，介绍病友及老人虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元。
随着无锡虹桥医院“骗保”经过被公开，当地医保部门已解除该院医保服务协议，无锡市卫生健康委员会吊销该院的医疗机构执业许可证。同时，国家医保局指导江苏省医保局，对无锡100家定点医药机构进行全面排查，集中整治医保领域群众身边的不正之风和腐败问题。
此外，记者搜索天眼查发现，美迪亚集团旗下上海健桥医院，在2022年至2023年间，多次因重复收费、超标准收费、超医保支付限定、违反诊疗规范过度检查等违规使用医保基金问题而被处罚。
上海健桥医院官网显示，该院始建于2003年，是上海市医保定点单位。在官网披露的新闻资讯处，一篇“维护医保基金安全，守住百姓看病‘救命钱’”的文章标题被加粗显示，文内强调，“为加强医保基金监管，坚决打击违法违规使用医保基金的行为，切实维护医保基金安全，上海健桥医院认真学习贯彻医保政策法规，坚持做到因病施治、科学诊疗、规范服务，坚决守好医保基金安全第一道关口。”
有业内人士向21世纪经济报道记者指出，“今年以来，国家医保局、卫生健康委等多部门相继颁布了一系列行业规范性文件，对医疗服务质量和规范的严格要求，推动医疗机构在提升服务质量及创新管理进行积极调整，随着医保监管力度不断加强，也强调医疗机构规范化运营。”
“医疗机构务必重视医保合规。”上述业内人士强调，“构建严格医保费用审核机制，保证费用使用合法合理，同时强化医护人员医保政策培训。同时积极响应医保部门检查，利用信息化技术，完善医疗信息系统，精确记录医保数据。”
14.56元也曝光，医保基金监管升级
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党的二十届三中全会也强调“加强医保基金监管”。 尤其是在 2023 年医保支出增速（14.4%）自 2011 年来第五次超过收入增速（7.9%）的情况下，市场对医保支付政策可能进一步收紧表示担忧，这也更加凸显出医疗机构规范使用医保基金的重要性。
今年以来，医保基金监管趋严，多地也陆续通报定点医药机构违法违规使用医保基金的情况。例如今年10月，央视新闻曝光了黑龙江哈尔滨4家药店骗保细节，国家医保局在飞检中发现上万张手写假处方，总计金额过亿元，随后公安部门冻结了4家药店涉案医保基金6223万元。
11月，湖北省宣恩县通报84起药店骗保案例，骗保金额多在千元以内，有些甚至不足百元。而新疆第八师石河子市医疗保障局在12月通报的7家民营医疗机构违规问题中，石河子京都妇产医院违规使用医保基金14.56元也被曝光。
近日来，兴安盟、普洱市、包头、迪庆藏族自治州等地的医保局也陆续披露相关违规案例。在业内看来，医保监管力度不断加强，且可见监管之细致入微，充分体现了医保监管的零容忍态度。
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授曾向21世纪经济报道记者指出，除加强典型案例曝光力度之外，还需要建立健全医保基金监管的法律法规和规章制度，明确监管主体、对象、内容、程序和处罚标准等，使监管工作有法可依、有章可循。同时，医保部门与卫生健康、市场监管、公安等部门建立联合监管机制，开展联合执法行动，形成监管合力，打击欺诈骗保等违法违规行为。
“最重要的还是要利用信息技术手段，通过大数据分析等技术对医保基金的使用情况进行实时监控，及时发现异常交易，如异常高额的报销费用、频繁就医报销等行为。此外，还可以对医保相关的定点医疗机构、药店和参保人员建立信用档案，将违规行为记录在案，并根据情节轻重给予相应的信用惩戒，如限制医保服务、提高报销门槛等。”邓勇补充道。
在日前召开的全国医疗保障工作会议上，国家医保局数据显示，今年1-11月，积极推进药品耗材追溯码采集应用，归集数据近90亿条，精确打击“回流药”“串换药”。全国各级医保部门共追回医保资金242.3亿元。
国家医保局指出，2025年重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。
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