金融一线12月24日消息，由政府指导监督的2025年度“北京普惠健康保”全面开放投保以来，投保人数已突破330万。项目组提示，目前已进入最后的倒计时阶段，投保通道将于12月31日24时正式关闭，距离投保截止仅剩最后7天。
近日，针对不少用户关心的“医保报完后，普惠保究竟能报多少、怎么计算”的问题，“北京普惠健康保”项目组相关负责人以一个真实的理赔案例进行了详细的解释。
D先生以既往症人群身份参保了2024年度的“北京普惠健康保”。2024年1月，67岁的参保人D先生，因持续性心房颤动在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗产生医疗费用，北京医保报销50175.11元后，需个人负担的医疗费用合计108777.39元，其中，自付金额11292.11元，自费费用97485.28元。
负责人介绍道，“北京普惠健康保”有三大保障责任：
责任一是医保内责任（自付一+自付二），保障基本医疗保险目录内门诊和住院自付的医疗费用。免赔额为当年北京市基本医疗大病保险起付标准金额，也就是30404元；健康人群的赔付比例为80%，特定既往症人群的赔付比例为40%；该项责任的保额为100万元。上述案例中，D先生的自付金额为11292.11元，未达到自付责任免赔额，所以责任一不予理赔。
责任二是医保外责任（自费），保障基本医疗保险目录外必需且合理的住院自费的医疗费用。健康人群免赔额为1.5万元，特定既往症人群免赔额为2万元；健康人群的赔付比例为70%，特定既往症人群的赔付比例为35%；该项责任的保额为100万元。上述案例中，D先生的自费金额97485.28元，扣除2万元免赔额后按照35%的比例赔付，因此责任二的赔付金额为（97485.28-20000）*35%=27119.85元。
值得一提的是，今年还新增加了连续参保的优待，对于连续三年参保且无出险记录的被保险人，医保目录外自费责任免赔额下调，健康人群免赔额由1.5万元降至0.5万元，特定既往症人群免赔额由2万元降至1.5万元，生病住院更省钱了！
责任三是特药责任，包含41种国内特药和65种海外特药，保额各为50万元，该项责任累计保额为100万元；免赔额为0元；健康人群的赔付比例为60%，特定既往症人群的赔付比例为30%。案例中D先生的手术不涉及该项费用，因此责任三不予理赔。
综上所述，“北京普惠健康保”合计赔付D先生27119.85元。项目组负责人还向记者强调，“北京普惠健康保”的免赔额不是单次免赔额，而是年免赔额。D先生此次治疗已满足“北京普惠健康保”的自费免赔额，本年度如再发生理赔，将不用再扣除自费免赔额，直接按合同约定的比例赔付，且不限理赔次数，皆可按比例报销，直至达到对应保额。
在实际操作中，“北京普惠健康保”的快赔服务也深受用户好评。据统计，在项目运营至今已处理的全部赔案中，有近80%的被保人均通过“北京普惠健康保”快赔方式获得理赔，对于城镇职工、城乡居民医保参保人的医疗责任理赔，对符合赔付的案件会主动发短信或打电话提醒参保人理赔，主动进行赔付。参保人只需到“北京普惠健康保”微信公众号填写领款人账户等相关信息，除特殊情况外，无需提供医疗票据等理赔材料，进一步简化了理赔流程，大幅压缩了理赔时间。
项目组提示，去年参保“北京普惠健康保”的朋友，您的保障将于本月底到期，现在参保2025年度“北京普惠健康保”将享有2025年1月1日至2025年12月31日期间的保障，实现保障的无缝衔接，错过此次集中参保时间将无法补缴。
目前距离参保结束仅剩7天时间，还未参保的市民可以关注官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号线上投保；还可在支付宝搜“北京普惠健康保”进行投保；亦可通过“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康保”投保；还可通过中国人民保险、中国人寿、泰康、太平洋保险、中国平安、北京人寿6家保险公司及在京银行分支机构的专业工作人员咨询投保。
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