南方财经全媒体记者 林汉垚 北京报道
2025年1月3日，公安部联合国家金融监督管理总局在京召开新闻发布会，公安部经济犯罪侦查局局长华列兵在发布会上介绍，针对当前保险诈骗犯罪活动多发，人民群众和保险机构反映强烈的情况，2024年4月至11月，公安部会同国家金融监督管理总局在全国部署开展了为期7个月的保险诈骗犯罪专项打击工作。
华列兵称，工作开展以来，公安机关先后发起全国集群战役40余次，依法立案查处保险诈骗犯罪案件1400余起，打掉职业化犯罪团伙300余个，涉案金额累计15亿余元，有效净化了保险市场生态，维护了国家金融管理秩序，有力捍卫了人民群众合法权益。
国家金融监督管理总局稽查局局长李有祥表示，保险欺诈行为扰乱了金融市场秩序，增加了保险产品的运营成本，抬高了保险产品的价格。每一次骗保的背后都是守法者替不法分子买了单。打击保险诈骗，遏制违法犯罪，最终受益的是全体保险消费者。
保险诈骗犯罪手段多元化
发布会上通报全国范围内开展的保险诈骗犯罪专项打击工作成效，并公布了十起典型案例。这些案件涉及保险经纪、车险、人身伤害险等多个领域。
此次公布案例呈现犯罪手段多元化趋势。北京市公安机关侦破的一起某保险经纪公司涉嫌诈骗保险佣金案揭开了保险行业中的高额佣金骗局。
2020年8月至2022年3月，某保险经纪公司高管人员高某、魏某以赠送首年保费名义招募下线，虚构投保人信息投保30年期缴寿险，利用与寿险公司《经纪合作协议》中约定的“首期佣金高于首期保费”条款骗取高额佣金，涉案金额1.02亿元。
车险诈骗方面，浙江侯某等人2021年以来购买二手豪车投保巨额车损险，雇车手在多地故意制造事故索赔，涉及460余万元。广东罗某等人2022年6月至2024年10月装贴高价车衣后故意碰撞出险328次，骗取900余万理赔金。
雇主责任险诈骗也较为猖獗。江苏某塑业公司相关犯罪团伙利用保险公司制度漏洞，以被保险人雇员的伤情作为作案工具，通过诱骗雇员签订“阴阳”工伤赔付协议及财产损失收条、伪造银行转款凭证等手段，蓄意夸大损失程度。该犯罪团伙及线索涵盖企业经营者、投保人、受益人、保险从业人员等全链条。在此基础上，公安部部署全国公安机关发起集群战役，各地公安机关共立案9起，涉案金额4800余万元；安徽陆某团伙控制公司低价吸引高危工种企业投保后伪造材料骗赔3000万元；四川杜某勾结中介推销保险给高危企业，侵占理赔金1200余万元，严重损害企业与雇员权益。
此外，福建蔡某文团伙依托电商平台利用“退货险”等新险种或“延保换新”规则制度，诈骗该电商旗下财险公司300余万元；山东侯某利用保险公司流程漏洞，投保后故意制造事故小额多次索赔200余万元；新疆巩留县犯罪团伙则在农险领域大肆作案，2021年至2024年8月期间，张某等人通过人为制造养殖牛死亡骗取保险赔偿金。
目前，多数案件已移送检察机关或犯罪嫌疑人已被抓获，部分案件仍在深入侦办。
指导行业建立反欺诈长效机制
2024年8月，发布实施的《反保险欺诈工作办法》明确规定，保险机构应将消费者权益保护作为反欺诈工作的出发点和落脚点，不断提升保险服务质效。保险机构收到投保人、被保险人或者受益人的理赔或者给付保险金的请求后，应依照法律法规和合同约定及时作出处理，没有确凿证据或线索的，不得以涉嫌欺诈为借口拖延理赔、无理拒赔。
李有祥表示，本次专项打击工作的结束是下一阶段反保险欺诈工作的开始，金融监管总局将以《反保险欺诈工作办法》为基础，指导行业建立健全各项反欺诈长效机制，加强行刑衔接，为保险业高质量发展保驾护航。
对于如何继续开展反保险欺诈治理工作，李有祥称指出，一方面，持续推动《反保险欺诈工作办法》的落地见效。按照“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”的要求，进一步统筹资源，构建监管部门、保险机构、行业组织、外部单位协同参与、职责定位更加丰富明晰的工作体系。强化消费者权益保护，强调行业联防联控和行业内外部协同，突出大数据等新技术在反欺诈领域的运用，开展保险公司欺诈风险管理能力评价。
另一方面，将专项打击的经验做法完善固化下来。包括丰富线索来源，建立“数据汇聚—大数据建模—锁定线索”的反欺诈工作路径，推动反欺诈实体组织持续发挥作用等，指导各级金融监管部门加强与公安机关的协作机制建设，细化协作内容，夯实行刑衔接工作基础，不断健全保险欺诈风险治理体系。
同时，李有祥表示，下一步，金融监管总局将持续推动保险公司改变反欺诈工作过度依靠理赔审核的传统观念，将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节，通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效，切实保护消费者合法权益。
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