自我国全面推进DRG/DIP支付方式改革，商业健康险如何适应新的医保支付方式就一直是业内热议的话题，对于商业健康险来说，DRG/DIP改革恰似一把双刃剑，机遇与挑战并存共生。
众安保险健康险事业部资深产品专家王顺在接受21世纪经济报道记者采访时表示，DRG/DIP无疑是一项积极的政策，对民众降低整体医疗费用支出是有正向作用的。然而，对于商业保险而言，其就诊场景与资源发生了变化。原本许多费用集中于住院环节，但随着DRG政策的实施，住院费用受到管控，部分费用可能会向门诊转移，院内费用也可能向院外转移。而从保障角度来说，DRG影响最深的是门诊和外购药这两部分。
商业医疗险应往何处去
2024年7月，国家医保局发布《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，提出2025年起各统筹地区统一使用2.0版分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。随着以DRG/DIP支付为代表的医保支付方式改革的落地，医疗服务体系的效率和医疗资源使用效率也将进一步提升，患者的获得感进一步增强。
2024年也是DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的收官之年。三年来，随着支付方式改革的推进，医保管理体系逐步完善，医疗服务体系迎来发展新机遇和新格局。
而在我国医保支付制度的框架下，商业健康险以互补型为主，与欧美国家替代型的保险制度存在根本差异。在中国，多层次的保险体系使得惠民保、百万医疗险和中高端医疗险成为互补中的重要一环。这三类产品覆盖了从基础保障到高端医疗服务的不同需求层次，保费区间从200元以下到3000元以上不等，形成了较为清晰的市场分层。
在医保保基本、广覆盖的定位下，商业健康险作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，如何承接外溢的多元医疗需求，与医保形成错位发展是当前商业健康险的重要发展方向。
复旦大学经济学院副院长，风险管理与保险学系主任许闲表示，很多人认为单位缴纳的五险一金中的基本医疗保险已足够覆盖医疗需求，却忽视了基本医保在保障范围、支付比例以及起付线和封顶线上的限制，目前居民仍需承担超过43%的医疗费用自付比例。这种“医保内的支付缺口”与“医保外的自费部分”构成了商业健康险发展的基础，也指明了产品设计的方向。
对此，许闲指出了目前的产品体系优化的方向：百万医疗险或可以逐步扩展到医保目录内的门诊保障，并在此基础上探索对高端医疗服务的覆盖，例如三甲医院国际部或其他高端医疗服务的支持。惠民保亦或能通过扩大保障范围和提升服务水平来满足更多普惠性需求，逐步向中高端医疗靠拢，实现更广泛的覆盖和更精准的补充。
此外，针对医保支付方式的改革，王顺认为，尽管新的医疗保障政策可能对既往的百万医疗保险产品的保障内容有一定的冲击，但这并不会改变商业医疗保险持续发展的总体趋势。我国的商业医疗保险，无论是在覆盖的人群，还是在覆盖的力度方面，其实都是远远不足的。
医保商保数据互通助力商业健康险“破圈”
值得一提的是，多位业内人士在提及商业医疗保险发展时，强调了医保商保数据互通对商业医疗保险发展的促进作用。
王顺对21世纪经济报道记者表示，医疗保险的创新与发展高度依赖于数据，因为整个保险行业本质上是基于数据来计算和管理风险的。没有足够的数据支持，保险公司将难以准确识别和管理风险，特别是为特定人群设计产品时，如果缺乏相关数据，就无法开发出既贴近需求又精准定价的产品。
今年11月，国家医保局在各类座谈会、调研会中多次强调：要积极推进医保、商保、慈善等“一站式”同步结算，加快资金周转，赋能医疗医药。
近日，国家医保局印发的《医保带来的发展新增量》中提到，正在积极谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算及其他有关支持政策。
目前，行业内关于私立医院的直赔体系已有成熟的解决方案。业内人士认为，当个人财富积累到一定水平，不再对费用特别敏感时，他们选择购买高端医疗保险的主要原因在于服务质量和直赔等流程的便捷性。
然而，对于公立医院体系来说，尽管政策导向已经明确，也已经有一些实际落地的案例，但还需要官方出台更多具体的实施指导意见，以及对保险公司具体操作的指引。王顺举例道，例如，商业保险公司应如何与医保局进行有效交互，哪些保险公司具备交互资格、交互的具体方式是什么，数据隐私如何得到充分保障，数据的维度及可用范围如何界定等，目前这些问题仍待进一步确定。
国信证券非银金融分析师孔祥指出，商业健康险仍在定价、核保、理赔等方面具备一定挑战，医保、商保数据互通直接利好商业保险多个业务环节，实现保险产品的精准定价、核保风险精准识别以及理赔的快速结算，在赋能险企健康险盈利能力的同时提高客户体验。预计相应举措将进一步提升我国商业健康险价值贡献，从而提高产品市场接受度，带动我国人均保险密度的持续提高。
商业健康险责任范围与普惠程度逐步提升
事实上，为应对医保支付方式改革，近期市面上出现的不少新的百万医疗产品已经做出了一些创新性的变革。
百万医疗产品按传统上理解通常是保障住院部分的责任，但是目前已经有不少产品将住院前后门急诊，包括一般的门诊责任都纳入了进来。
值得注意的是，外购药械责任进入百万医疗险也有望成为新趋势，据王顺介绍，以百万医疗险“尊享e生”来说，在2025版产品迭代中，在可保责任上首次全面放开外购药械，责任内不限疾病、不限清单、不限住院或门诊场景。这一更新打破传统百万医疗险侧重住院场景的局限，同时解决医改后的患者理赔范围问题。
此外，平安健康险董事长朱友刚指出，带病体人群尤其需要健康管理，来降低重大疾病的发生风险。他表示，从健康管理角度看，带病体人群往往是慢性病患者，他们不仅需要保障，更需要有效管理，比如糖尿病等慢性病。管理这些慢性病的目的是防止疾病恶化和并发症的出现。
面对不断增长的“非标体”市场需求以及国家对于普惠保险高质量发展的指引，不少保司也在积极探索非标保险产品，带病体可投赛道货架进一步充实。例如众安保险的“众民保·百万重疾险（免健告版）”、中国人保的“长相安3号百万医疗”、中国人寿的“惠享保百万医疗”等产品先后上架，使得曾经无保可投的各类非标体也有了机会投保。
但是一款以普惠为特征的商业医疗险要有可存续性，其商业性与普惠性必须达到平衡。而这一平衡，目前来看，虽然仍然需要更多的经验支持，但商业医疗险的存续性还是能够依靠更精准的产品设计来达到，而在这一点上，商业医疗险或受益于未来更多的数据开放。业内人士表示，目前开放“既往症”投保以及“非标体”人群投保的商业医疗险依然会根据不同的年龄或不同的既往症情况给出不同的保费，而这在一定程度上保护了其产品的可持续性。
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